POLIOMIELITE NO BRASIL E NO MUNDO (PESQUISA ESCOLAR - FEITO)

Histórico

            A poliomielite é uma doença infecto-contagiosa viral aguda descrita desde a Antiguidade, porém reconhecida como problema de saúde pública, somente no final do século XIX, quando epidemias começaram a ser registradas em vários países do mundo. Sua etiologia infecciosa foi descoberta somente em 1908. É causada por três tipos de poliovírus (I, II e II) e manifesta-se em grande parte, por infecções inaparentes ou quadro febril inespecífico, em 90 a 95% dos casos. Nos quadros mais severos, a poliomielite pode manifestar-se com meningite asséptica, formas paralíticas e causar óbito.

As formas paralíticas representam cerca de 1 a 1,6% dos casos e possuem características típicas: paralisia flácida de início súbito, em geral nos membros inferiores, de forma assimétrica; diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada; sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido e persistência de alguma paralisia residual após 60 dias do início da doença. A transmissão pode ocorrer de pessoa-a-pessoa, através de secreções nasofaríngeas, ou de objetos, alimentos e água, contaminados com fezes de doentes ou portadores. O período de incubação varia de 2 a 30 dias.

Demonstra-se a presença do poliovírus nas secreções faríngeas e nas fezes, respectivamente 36 e 72 horas após a infecção, tanto nos casos clínicos quanto nas formas assintomáticas. O vírus persiste na garganta cerca de uma semana e, nas fezes, por 3 a 6 semanas. A suscetibilidade é geral, sendo que a infecção natural ou a vacinação conferem imunidade duradoura ao tipo específico de poliovírus.

            Embora provavelmente os poliovírus venham causando paralisia nos seres humanos há milhares de anos, a poliomielite só passou a ser considerada como um problema importante de saúde pública a partir do século XIX. Em 1953, antes da era vacinal, o coeficiente de incidência da poliomielite era superior a 20 por 100.000 pessoas nos Estados Unidos e a doença era de distribuição universal.

Três tipos de enterovírus os polivírus tipo 1, 2 e 3 podem causar a poliomielite e esses agentes determinam imunidade sorotipo específica de longa duração. A transmissão se dá principalmente pela via fecal-oral, embora a disseminação faríngea também possa ocorrer, especialmente em países onde prevalecem as boas condições de higiene.

Quando um indivíduo suscetível à doença é exposto à infecção, na maioria das vezes desenvolve uma infecção inaparente ou tem sintomas leves (febre, mal estar, náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal e, eventualmente, sinais meníngeos); menos de 1% das infecções pelos poliovírus resultam na forma paralítica da doença, que ocorre após um período de incubação de 7 a 14 dias. As taxas de letalidade variam de 5 e 10%, sendo mais elevadas em adultos do que em crianças.

História da Poliomielite no Brasil

            Os primeiros relatos de casos de poliomielite no Brasil foram feitos no início de 1911, em São Paulo, pelo Dr. Luiz Hoppe, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e no Rio de Janeiro, pelo Dr. Oswaldo Oliveira, do Hospital Misericórdia. A primeira descrição de um surto de poliomielite no país foi feita também, em 1911, pelo Dr. Fernandes Figueira, no Rio de Janeiro, e um segundo registro de surto no país, em 1917, pelo Dr. Francisco de Salles Gomes, em Americana, no Estado de São Paulo.

Ainda em 1971, é instituído o Plano Nacional de Controle da Poliomielite (PNCP) - Estratégia de Vacinação em massa em 1 só dia (3 m a 4 anos de idade). Em 1974, é expedida no ESP a Norma Técnica SS 7/74, de 23.02.74 (CSC) que estabelece um novo conjunto de formulários e fluxos para a investigação epidemiológica das doenças de notificação compulsória em todos os níveis do sistema.

            Em nível nacional, em 1974, o PNCP é incorporado ao PNI (Programa Nacional de Imunização), estabelecendo a vacinação de rotina com a vacina Sabin em nível nacional, incluída no calendário infantil de vacinação. Em 1975 é promulgada a Lei Nº. 6.229, de 17.07.75 que dispõe sobre o Sistema Nacional de Saúde e a Lei 6.259, de 31.10.75, que cria o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, estabelecendo normas técnicas, e em relação ao controle da poliomielite, definindo a rede de laboratórios de Saúde Pública com responsabilidade de diagnóstico da infecção pelo poliovírus no sangue e fezes dos casos notificados.

Em 1989 são registrados os últimos casos de isolamento de poliovírus selvagem no Estado de São Paulo e no Brasil, após um período de realização de grandes campanhas vacinais e vigilância epidemiológica. Em 1991, no Peru é registrado o último caso das Américas. Em 1994, o país recebeu da OMS/OPS o “Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas”. A partir de então, o Brasil reafirma seu compromisso em manter altas coberturas vacinais e uma vigilância epidemiológica ativa de todo quadro de paralisia flácida aguda (PFA), possibilitando, assim, a identificação imediata e precoce da reintrodução do poliovírus, e a adoção de medidas de controle para impedir sua disseminação.

Poliomielite, reabilitação e agências internacionais

As epidemias de poliomielite influenciaram fortemente o desenvolvimento da fisioterapia em grande parte do mundo. A primeira grande epidemia de pólio nos Estados Unidos, em 1916, infectou mais de 27.000 pessoas em 26 estados, resultando em aproximadamente 6.000 mortes e milhares de casos de paralisia24. Ao longo da epidemia norte–americana (1916 a 1955), foram infectadas em média 38.000 pessoas por ano, sendo que em 1952 chegou–se a alarmante taxa de infecção de 35 em cada 100.000 habitantes.

            A poliomielite é uma doença viral, que atingiu principalmente crianças de zero a quatro anos (não vacinadas), causando a morte por comprometimento dos músculos respiratórios ou deixando seqüelas com a perda parcial ou total da capacidade de contração dos músculos, quadro conhecido como paralisia flácida aguda. O presidente norte–americano Franklin Delano Roosevelt havia contraído pólio em 1921, aos 39 anos de idade. Em 1937, Roosevelt criou a Fundação Nacional para Paralisia Infantil, talvez uma das maiores responsáveis pelos investimentos maciços na pesquisa da vacina contra a pólio. Em 1945, a Fundação Nacional para Paralisia Infantil, colaborando com a Associação Americana de Fisioterapia, investiu mais de um milhão de dólares para o avanço da fisioterapia no tratamento da poliomielite paralítica.

            Diversos artigos internacionais comparam a importância da pólio como equivalente ou superior a das duas grandes guerras mundiais, no que se refere a sua contribuição para o desenvolvimento das técnicas de fisioterapia e da profissão de fisioterapeuta no mundo.

Como parte do processo de desenvolvimento da profissão de fisioterapeuta, foi criada a Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT) em 1951, na Dinamarca, que em seu primeiro congresso internacional, realizado em Londres no ano de 1953, reuniu cerca de 1.500 participantes de 25 países19. Em 1954, a WCPT estava representada no III Congresso Mundial de Poliomielite, realizado na cidade de Roma, no qual Albert Sabin e Jonas Salk apresentavam suas experiências com as vacinas contra a poliomielite.

Nos anos 1950, a WCPT já mantinha relações formais de colaboração com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Dentre os objetivos definidos na fundação da WCPT constam a cooperação com agências do sistema das Nações Unidas e outras agências internacionais "nos seus esforços para iniciar, desenvolver ou ampliar serviços de reabilitação através do mundo" e o oferecimento de consultoria, informação e assistência a agências internacionais, governos e indivíduos para o desenvolvimento de escolas de fisioterapia, oferecendo "pessoal e equipamentos para departamentos de fisioterapia".

Durante os anos 1950, diferentes organismos internacionais atuaram na área de reabilitação, dentre eles: Fundo Mundial de Reabilitação, Organização Mundial da Saúde, Organização Internacional do Trabalho, Reabilitação Internacional, UNICEF, 'Colombo Plan', Federação Mundial de Veteranos e a Administração de Assistência e Reabilitação das Nações Unidas.

De acordo com o Departamento de Assuntos Econômicos e Sociais das Nações Unidas, o interesse mundial pela reabilitação ocorreu principalmente por quatro acontecimentos históricos: as duas grandes guerras mundiais, processo acelerado de urbanização e industrialização (favorecendo a propagação de epidemias e aumento dos acidentes de trabalho), progressos tecnológicos, médicos e das ciências sociais que permitiram a organização dos centros de reabilitação e uma consciência social mais sensível à causa das pessoas portadoras de deficiência.

Segundo especialistas do Comitê de Reabilitação Médica da Organização Mundial da Saúde (OMS), a reabilitação teria como finalidade principal não apenas restabelecer a pessoa afetada à sua condição anterior, mas também desenvolver ao máximo suas funções físicas e mentais. Literalmente, como consta no informe do Comitê, reabilitação não seria apenas a cura física, mas também a cura social e, ao referir–se às vantagens da reabilitação nos países subdesenvolvidos, o texto ressalta que "uma reabilitação, que transforma em produtor útil a um consumidor inútil, representa uma contribuição valiosa ao bem–estar geral".

O primeiro informe de reabilitação médica da OMS, datado de 1958, destacava a dificuldade de formação de uma equipe com fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (chamados de ergoterapeutas), ressaltando que "a formação de uma equipe de fisioterapeutas e ergoterapeutas é uma tarefa tão ou mais difícil quanto à formação de pessoal de cirurgia e de enfermaria".

Situação epidemiológica mundial da poliomielite

            Apesar de erradicada na maior parte dos países, o poliovírus continua circulando na Ásia e África, o que impõe a manutenção de uma vigilância ativa para impedir sua reintrodução nas áreas erradicadas. Em 2005 e 2006, devido à epidemia africana além de se espalhar em países com casos devido à baixa cobertura vacinal, o vírus reinfecção outros países que estavam sem casos de pólio desde 1995. Até o momento, 16 países apresentaram casos derivados da importação do vírus, destes, seis tiveram a transmissão restabelecida: Sudão, Mali, Burkina Faso, Chad, República Africana Central e Costa do Marfim.

            Em 2007, 1265 casos de poliomielite foram confirmados no mundo, em comparação com os 784 de 2006, quando os números de países endêmicos eram seis (Nigéria, Niger, Egito, Paquistão, Afeganistão e Índia), com os 125 países em 1988 e um número de casos de 350.000. Atualmente, o mundo registra 1163 casos confirmados, o que representa um importante risco de disseminação do poliovírus frente à vulnerabilidade promovida pela intensa mobilização das populações.

O aumento na cobertura vacinal de rotina e a instituição dos dias nacionais de vacinação, permitiram a erradicação da pólio no hemisfério ocidental. Nas Américas o último caso de poliomielite foi notificado à Organização Pan-Americana de Saúde em 1991, menos de uma década após ter sido proposta a eliminação da pólio nessa região. Desde então, nenhum caso de poliomielite devido ao vírus selvagem foi relatado no hemisfério oeste e, a transmissão do vírus selvagem está restrita a outras regiões do mundo, especialmente à África e Ásia.

A OMS recomenda que as campanhas de vacinação em massa sejam realizadas na estação seca, quando a conservação da vacina é melhor. Além disso, quando se administra a vacina oral nos meses mais frios, as taxas de soroconversão são mais elevadas. Durante as campanhas, a eficácia da vacina aumenta em função da transmissão de pessoa a pessoa; portanto, todas as crianças menores de 5 anos devem receber duas doses de OPV nos dias nacionais de imunização, independentemente do número de doses recebidas previamente.

Qualquer estratégia que não envolva a vacinação agressiva e realizada de forma sincronizada será ineficaz para erradicação da pólio e deverá prolongar para além do ano 2000 os esforços para erradicar essa doença. Os estudos sobre imunidade de massa indicam que, para controlar a pólio e eliminar a circulação do poliovírus, é necessário vacinar pelo menos 80% da população, visto que a persistência da transmissão desse agente depende, tanto da contagiosidade como do número de suscetíveis.

Na Namíbia ocorreu uma epidemia por poliovírus tipo 1, em que 27 crianças ficaram paralíticas num período de apenas três meses. Este triste episódio ocorreu quando a cobertura vacinal caiu de 80% para 59%, alguns anos após a pólio ter sido eliminada daquele país, sendo o poliovírus tipo 1 importado de Angola. Essa epidemia da Namíbia e aquelas que ocorreram em outros países (Holanda, Taiwan, Gâmbia, Senegal, Israel, Oman, Bulgária, Romênia e China) têm demonstrado que a reentrada do vírus selvagem é possível, mesmo em regiões que estavam livres da doença há muitos anos (FARHAT et al., 2000).

Dificuldades na erradicação da poliomielite

Existem duas grandes dificuldades no controle da pólio: a primeira é conseguir eliminar a doença de países pobres, muito populosos e de zonas de conflito ou guerra; a segunda é evitar o risco de importação dos poliovírus dessas regiões para os países onde a pólio já está sob controle ou já foi eliminada.

Quando se fala em erradicação de uma doença, deve-se entender que o agente foi totalmente eliminado e não mais existe possibilidade de circulação do mesmo; controle significa uma diminuição na incidência da doença e, eliminação significa a erradicação regional. Porém, nesta última situação ainda existe o risco de importação do poli vírus e da ocorrência de epidemias, se houver diminuição da imunidade de massa e acúmulo de pessoas suscetíveis.

Naturalmente, as dificuldades acima citadas têm íntima relação com problemas técnicos, políticos e econômicos. O custo para a erradicação global da pólio é extremamente elevado, pois além da vacinação (aquisição, distribuição, conservação e controle de qualidade), inclui programas de vigilância epidemiológica e, os países em desenvolvimento não têm condições de financiar os programas locais.

A OMS estima que o custo para erradicação da pólio em dez anos de programa, deverá ser de US$ 1 bilhão; porém, quando a pólio for erradicada dos países em desenvolvimento, os países ricos poderão economizar substanciais fontes de recursos, que atualmente são aplicados na vacinação e reabilitação de indivíduos doentes.

Somente nos Estados Unidos a cada ano são gastos US$ 105 milhões e o custo da campanha realizada para controlar a epidemia que houve na Holanda em 1992-93, foi de US$ 10 milhões, isto sem considerar os custos de hospitalização e reabilitação dos 66 indivíduos que sobreviveram com sequelas. A cooperação dos países ricos para erradicação mundial da pólio é, portanto, de seu próprio interesse.

O melhor exemplo dos benefícios que podem ser obtidos com a erradicação global de uma doença, foi o esforço mundial para eliminação da varíola que, além de poupar inúmeras vidas, demonstrou ser possível recuperar em poucos anos os recursos empregados pelos países industrializados que financiaram o projeto.

Estima-se que, desde a erradicação da varíola tenham sido economizados mais de US$ 2 bilhões, apenas nos Estados Unidos. Por esse motivo, os custos para erradicação global da pólio têm sido financiados pela OMS, OPAS, UNICEF, Rotary Internacional, Banco Interamericano de Desenvolvimento e outras instituições financeiras dos países ricos.

Com a erradicação global, não haverá mais a necessidade de continuar os programas de vacinação de rotina e as campanhas contra a poliomielite, e a OMS estima que os EUA possam economizar a cada ano, US$ 230 a US$ 300 milhões. Estes valores representam, aproximadamente, 1/3 do custo estimado para aplicação no Plano Ampliado de Imunizações para os próximos 7 anos, e esses recursos poderão ser empregados na prevenção de outras doenças.